Amparos y coberturas: Por qué los afiliados recurren a la justicia y cómo responden las obras sociales
El aumento en los amparos judiciales por cobertura de salud refleja la frustración de muchos afiliados de obras sociales y prepagas que ven vulnerado su derecho a la atención médica. Para entender el contexto de este fenómeno, Despertar Entrerriano dialogó con la abogada Laura Olmos, especialista en obras sociales, y Arnoldo Schmidt, gerente comercial de IOSPER, así como con representantes de Unimédica, una Mutual provincial que brinda servicios de medicina prepaga.
Cada vez más afiliados recurren a amparos judiciales para acceder a tratamientos o medicamentos no cubiertos por sus planes de salud, ya que, según explica Olmos, “sienten que su derecho a la salud está en riesgo”. Esto incluye tanto a obras sociales como IOSPER, la principal obra social en Entre Ríos, como a prepagas como Unimédica. La ley establece un “Programa Médico Obligatorio” (PMO), que actúa como un piso mínimo de cobertura, pero las demandas suelen surgir cuando las necesidades del paciente superan este estándar mínimo, especialmente en casos de tratamientos de alto costo o enfermedades crónicas, como el cáncer o la esclerosis múltiple.
En el caso de IOSPER, Schmidt comenta que, aunque la obra social cumple con la normativa, a veces se siente que hay “mayor dureza” en las decisiones judiciales respecto a obras sociales provinciales. Esto se debe a que los jueces fallan rápidamente a favor del afiliado para garantizar el derecho a la salud, en casos donde los tratamientos son urgentes.
Por su parte, Unimédica enfrenta situaciones similares, especialmente en relación con tratamientos de alta complejidad y nuevos medicamentos. Desde la compañía, señalan que en muchos casos se requiere un “marco regulatorio más robusto” que determine quién financia los medicamentos costosos. Según declaraciones, “los medicamentos de alto costo pueden ser insostenibles tanto para prepagas como para obras sociales”, poniendo en riesgo la estabilidad financiera de estas entidades y del sistema de salud en su conjunto.
Olmos señala que las resoluciones de amparos pueden variar en tiempo y procedimiento según el juzgado. Esto es crucial para pacientes que necesitan respuestas rápidas, ya que, en el caso de las obras sociales como IOSPER, la carga de demandas puede retrasar los tiempos de respuesta. Los afiliados a prepagas como Unimédica también experimentan demoras, aunque los procesos suelen ser más expeditos que en el caso de las obras sociales, debido a diferencias en los recursos y la organización interna de cada entidad.
La cantidad de amparos ha crecido un 10% anual en las últimas dos décadas, impulsada en parte por el aumento en el costo de tratamientos innovadores que no están cubiertos en el PMO, como terapias genéticas y medicamentos para enfermedades poco comunes. Esto refleja una tendencia en la que tanto obras sociales como prepagas deben adaptarse a una demanda cada vez mayor de servicios avanzados y tratamientos personalizados. Desde Unimedica han comentado que “el Estado nacional asuma parte del financiamiento de estos tratamientos mediante una regulación que permita mayor sostenibilidad para el sistema”.
Tanto Schmidt, de IOSPER, como Unimédica enfatizan que todas las decisiones sobre cobertura pasan por “auditorías médicas que determinan la necesidad del tratamiento”. Sin embargo, cuando la respuesta no es satisfactoria, los afiliados recurren a la justicia. Estos conflictos suelen girar en torno a medicamentos y terapias avanzadas no contempladas en el PMO, y la justicia suele fallar a favor del paciente para proteger su derecho a la salud.
La judicialización de la salud es un reflejo de las tensiones entre el derecho a la salud y la sostenibilidad del sistema sanitario. Tanto IOSPER como Unimédica deben afrontar el desafío de mantener un equilibrio entre la cobertura adecuada para sus afiliados y las limitaciones financieras que impone el acceso a tratamientos de alto costo. La justicia, al intervenir, intenta garantizar el bienestar del paciente, aunque las decisiones a menudo imponen una carga adicional a las entidades de salud. Frente a esta realidad, el desarrollo de un marco legislativo que distribuya los costos de manera más equitativa y sostenible es fundamental para la estabilidad del sistema de salud argentino.
Fuente: Despertar Entrerriano
